litigate
Israel’s Most Promising Emerging Startups – Litigate – Tech&Law List
April 17, 2019
girls playing soccer
Automated Broadcasting Startup Pixellot Scores Extended Contract With PlayOn! Sports
April 17, 2019

עברתם ניתוח? יש סיכוי לא רע שהוא היה מיותר

Doctors during surgery rambam hospital

עברתם ניתוח? יש סיכוי לא רע שהוא היה מיותר

ניתוחים ופרוצדורות מיותרים מהווים נטל כלכלי ובריאותי כבד על המערכות בארץ ובעולם. מדוע הם נגרמים ומדוע במקרים רבים טיפולים שמרניים שיכולים להשיג תוצאות טובות – נותרים בצד

בפברואר 1953 אמר מנהל איגוד הכירורגים בארה”ב, ד”ר פאול האולי, לעיתון “ניו יורק טיימס” כי “הציבור יזדעזע אם תובא לידיעתו כמות הניתוחים הלא נחוצים המבוצעים בארה”ב על ידי רופאים לא הגונים”. 23 שנה לאחר מכן פרסמה תת ועדה של בית הנבחרים דו”ח לפיו ב-1974 בוצעו בארה”ב 2.4 מיליון ניתוחים מיותרים בעלות של 3.9 מיליארד דולר. 11,900 חולים מתו בגלל הניתוחים האלה.

הדו”ח התבסס על מחקר שבדק המלצות של רופא אליו הופנו חולים לחוות דעת שנייה לאחר שהוצע להם לעבור ניתוח. הכירורגים הגיבו בזעם וטענו כי הדו”ח אינו אלא פרופוגנדה פוליטית לא הגונה המטילה כתם בציבור שלם. אין בסיס להנחה שכאשר רופא אחד ממליץ על ניתוח והשני לא מסכים – הרופא השני תמיד צודק.

מאז שנות השמונים נערכו עשרות רבות של מחקרים בניסיון לבדוק אם ובאיזה היקף נעשית פעילות רפואית חריגה שאינה תואמת את הידע הרפואי העדכני על המטופל. שיעור הניתוחים המיותרים נקבע על פי מידת ההתאמה בין מאפייניהם הקלינים של חולים בעת שהופנו לניתוח או הפרוצדורה לבין הסימפטומים והממצאים הנדרשים כדי להצדיק התערבות פולשנית על פי המחקרים הקלינים. מחקרי ההתאמה הצביעו על כך שתופעת הניתוחים המיותרים גדולה מכפי ששיערו תחילה ומשמעויותיה הכלכליות והבריאותיות חמורות. אביא שתי דוגמאות:

צנתור כלילי: צנתור כלילי הוא פעולה פולשנית אבחונית ו/או טיפולית הנעשית כאשר יש חשד לנגעים טרשתיים החוסמים חלל של אחד או יותר מהעורקים המובילים דם ללב. במחקר גדול שנערך בארה”ב, בו נבדקו צנתורים שנערכו ב-1,091 מרכזים רפואיים, נמצא כי רק כ-50% מהצנתורים הלא דחופים נעשו על פי ההתוויות המקובלות. על פי ההערכות, ההוצאות על צנתורים מיותרים בארה”ב מגיעות לכשני מיליארד דולר בשנה.

ניתוחים אורטופדים: חלק ניכר מהאוכלוסיה המתבגרת סובל מתהליכים ניווניים בעמוד השדרה ומשחיקת סחוסים במפרקי הברכיים והירכיים. תהליכים אלה גורמים לעתים קרובות להגבלה בתנועה וכאבים קשים. מספר הניתוחים לאיחוי חוליות בעמוד השדרה בארה”ב עלה בשני העשורים האחרונים בכ-600% והגיע ליותר מחצי מיליון ניתוחים לשנה בעלות הקרובה ל-50 מיליארד דולר. זאת למרות שבעשור הקודם פורסמו מספר מחקרים מבוקרים אשר הראו כי לניתוחים אלה אין יתרון משמעותי על תוכנית שיקום מסודרת להקלת הסבל ולשיפור התנועה.

גם במספר הניתוחים להחלפת מפרק הירך והברך נרשמה עליה חדה בכל העולם המערבי. במחקר התאמה שנערך בארה”ב נמצא כי כ-22% מניתוחי החלפת מפרק הירך וכ-67% מניתוחי החלפת הברך אינם תואמים את הקריטריונים המוסכמים לביצוע הניתוח. העלות של ניתוחים החלפת המפרקים המיותרים נאמדת ב-12.5 מיליארד דולר לשנה.

מחקרי התאמה שנעשו בישראל ובאירופה הראו כי שיעורי הניתוחים והפרוצדורות דומים לזה שבארה”ב ולעתים אף עולה עליו. את התחלואה והתמותה הנגרמים עקב הניתוחים המיותרים קשה להעריך באופן מדויק מאחר שהיא שונה מניתוח לניתוח ומבית חולים אחד למשנהו. אך בשל ההיקף הגדול ברור שהיא אינה זניחה. מהי איפוא הסיבה לתופעה המהווה נטל כלכלי ובריאותי כבד כל כך על מערכות הבריאות בארץ ובעולם?

בישראל, כמו ברוב ארצות המערב, מרבית המנתחים עובדים גם (ולעתים בעיקר) מחוץ למערכת הציבורית ומקבלים שכר עבור שירות. גובה הכנסתם תלוי במספר הניתוחים שהם מבצעים. המערכת הפרטית פועלת על פי חוקי השוק החופשי אך תחת אנומליה קשה – אסימטריה קיצונית במידע שבין הרופא (ספק השירות) והחולה (הצרכן) כשלמנתח יש שליטה כמעט מלאה על הביקושים לשירות אותו הוא מספק.

נוצר מצב שבו חובתו הבסיסית לשרת את האינטרסים של החולה ואותם בלבד ומטרתו כיישות כלכלית להגדיל את רווחיו – אינם עולים תמיד בקנה אחד. הפער הזה בא לידי ביטוי בניתוחים מיותרים שמספרם גדל והולך כאשר יש עודף מנתחים בתחום מסוים והתחרות גדלה.

בסקר שנערך בארה”ב בו השתתפו יותר מ-2,000 רופאים השיבו כ-70% מהמשתתפים כי רופאים נוטים לעשות יותר פרוצדורות לא נחוצות כאשר יש להם תמריץ כלכלי לכך. במחקר אחר נמצא כי כאשר חולה שאובחן כסובל מהיצרות משמעותית בעורק התרדמה נועץ במנתח אשר הכנסתו תלויה במספר הניתוחים שביצע – הסיכוי להתערבות פולשנית גדול יותר בהשוואה לייעוץ אצל מנתח המקבל משכורת קבועה.

פתרונות

אז האם ניתוחים ופרוצדורות מיותרות הן הכרח בל יגונה? לתכנון נכון של מספר הלומדים בבתי הספר לרפואה ולוויסות המתמחים על פי צרכי האוכלוסיה, יש חשיבות גדולה במניעת ניתוחים מיותרים. יצירת עודף רופאים בתחום מסוים מגדיל את התחרות ומהווה תמריץ להמליץ לחולים על ניתוח כאופציה עדיפה, בעוד שבפועל קיימים טיפולים שמרניים שיכולים להשיג תוצאות דומות או טובות יותר עם פחות סיכון.

שינוי שיטת ההשתכרות של הרופא משכר עבור שירות למשכורת קבועה עשוי לצמצם במידה ניכרת את מספר הניתוחים המיותרים. תגמול שאינו מצמיד את שכרו של הרופא להיקף פעילותו מסיר את התמריץ הכלכלי להמלצה על ניתוח לא חיוני. זו היתה המלצתה המרכזית של ועדה לרפורמה בשיטות התשלום לרופאים בארה”ב כבר ב-2013.

גם לשינוי יסודי של מוסד חוות דעת שנייה עשוי להיות השפעה ניכרת. על המבטחים להתנות את אישור הניתוח בחוות דעת של רופא אשר אינו נתון ללחצים של עמיתיו הכירורגים או של המבטח. זה צריך להיות רופא שאינו יוצא נשכר לא מאישור ולא מביטול הניתוח, בקיא בספרות המקצועית ומקיים דיאלוג מקיף עם החולה כדי לעמוד על סדרי העדיפויות שלו, על מאוויו (תנועה ועצמאות) ועל אישיותו (שנאת סיכון).

מתוך “הארץ” | 31.03.2019 13:06

Accessibility